Diversos autores5-10 han señalado que las pacientes con patologías alimentarias presentarían, antes del desarrollo de la enfermedad, problemas de autonomía e independencia y de aceptación de las dificultades de la vida adulta, problemas interpersonales, con introversión, inseguridad, dependencia, ansiedad social, falta de asertividad y dificultades para las relaciones heterosexuales, sensación de ineficacia, fracaso y falta de control en su vida escolar, laboral o de relación, tendencias perfeccionistas con rasgos obsesivos, rigidez y extremismo en la evaluación de los problemas. Muchos de estos factores sugerirían una posible dificultad para mostrar conductas asertivas o habilidades sociales, tanto para poner límites a otras personas y diferenciarse de ellas, como para expresar juicios discrepantes de manera independiente, y a la propia expresión de sentimientos y opiniones. Es en cuanto a la conducta asertiva, donde presentan dificultades claramente mayores que los demás grupos control, mujeres que hacen dieta y mujeres en psicoterapia al mostrar su desacuerdo y sus sentimientos negativos, así como en su autoexpresión social (participar en reuniones sociales, expresar sentimientos y opiniones, hacer preguntas, etc.)11. Eiber et al12, encontraron puntajes en el RAS (Escala de Asertividad de Rathus)13 más bajos y significativamente más frecuentes en los pacientes fóbicos sociales en comparación con los pacientes con trastornos alimentarios, de los cuales, 24,3% de ellos tenía una fobia social.
Se dispone de escasas investigaciones que analizan la relación entre anorexia nerviosa y el funcionamiento interpersonal deficitario14. Garner y Garfinfel15 fueron los primeros autores que establecieron una relación entre el aislamiento social y la falta de autoestima y autoafirmación en pacientes anorécticas. Toro y Vilardell16 explicaron las dificultades en las relaciones sociales que presentan estas pacientes. Bruch1 las describe como padeciendo una paralizante sensación de ineficacia personal, con ausencia de autoaserción, con destacada deferencia y sumisión. Asimismo, atribuye la predisposición fundamental a un déficit del yo, en lo que se refiere a autonomía y dominio del propio cuerpo, que da lugar a un «sentido de ineficacia personal»17,18. Chinchilla19 ha destacado en la anorexia nerviosa una dificultad para expresar con palabras, afectos y emociones, deseos y ambiciones, esfuerzos en buscar la aprobación externa para mantener su autoestima y desarrollar la autonomía, identidad personal incompleta, dificultad para ser independientes, dependencia parental y padres que no refuerzan sus iniciativas personales. Por otra parte, Hawkins y Clement20, en un estudio corre-lacional con una población subclínica de universitarias, hallan relación entre comilonas y déficit asertivo. Fischer-Mccanne21 observó que aunque las bulímicas son más extravertidas que las anorécticas, se muestran menos asertivas que los controles y que otros sujetos en psicoterapia sin trastornos de la alimentación. Pese a que Gambrill y Richey22 encuentran correlaciones bajas entre el test de bulimia y el cuestionario de aserción, las puntuaciones bajas en aserción permitían identificar aquellos estudiantes con altas puntuaciones en el test de bulimia. Otros autores no encuentran relación entre bulimia y medidas de autoinforme de aserción, aunque sí entre bulimia y grado de tensión experimentado en situaciones de aserción23, o más cogniciones inhibidoras de conductas asertivas en bulímicas que en muchachas normales24.
Los objetivos de esta investigación fueron: a) Verificar si en mujeres, el grado de asertividad se relaciona con la presencia de trastornos de la conducta alimentaria, y, b) Establecer en mujeres, la capacidad predictiva de la asertividad en trastornos de la conducta alimentaria.
MATERIAL Y MÉTODO
Universo y muestra
1. El universo se ubicó en Valparaíso y Viña del Mar entre mayo y diciembre de 2004 y lo constituyeron tres grupos de mujeres adolescentes y jóvenes:
| a) | Grupo TCA: conformado por pacientes que consultaron en el policlínico externo del Hospital del Salvador, en el Servicio Médico y Dental de Alumnos de la Universidad de Valparaíso, en la Unidad de Psiquiatría Infanto Juvenil y de Adultos del Hospital Gustavo Fricke y en la práctica privada de los autores, que satisficieron los criterios diagnósticos para trastornos de la conducta alimentaria, según el DSM-IV25, al menos durante un año previo al estudio. |
| b) | Grupo SC: constituido por estudiantes de primero a cuarto año de enseñanza media pertenecientes a un colegio particular y por alumnas de primero y segundo años de una carrera universitaria, que obtuvieron puntajes iguales o superiores a 30 en el EAT-40 (Test de Actitudes Alimentarias)26, con excepción de las que habían presentado antecedentes de una patología alimentaria o la presentaban al momento de la colecta de datos. |
| c) | Grupo E: configurado por estudiantes de primero a cuarto año de enseñanza media pertenecientes a un colegio particular y por alumnas de primero y segundo años de una carrera universitaria, que obtuvieron puntajes inferiores a 30 en el EAT-4026 con excepción de aquellas que habían presentado antecedentes de una patología alimentaria o la presentaban al momento de la colecta de datos. |
Procedimientos
A las seleccionadas de las tres muestras se les realizó una entrevista estructurada confeccionada por los autores y la versión traducida al español y validada del EAT-40 (Test de Actitudes Alimentarias)26 y el RAS (Escala de Asertividad de Rathus)13, la que fue respondida por éstas voluntariamente y con consentimiento informado. Estos instrumentos se aplicaron una sola vez a cada joven, para ser contestados en un lapso de aproximadamente 45 min en forma individual y durante una única jornada. La entrevista estructurada incluyó los datos de edad, peso actual, talla, peso ideal y preguntas basadas en los criterios diagnósticos del DSM-IV para trastornos de la conducta alimentaria, lo que permitió pesquisar o confirmar la presencia de esta patología en los tres grupos, ya aplicada en investigaciones previas27-29.
1. El test de Actitudes Alimentarias: (Eating Attitudes Test), EAT-4026, posee 40 preguntas distribuidas en 3 factores que miden: 1) Factor 1 (Dieta): evitación de alimentos que engordan; 2) Factor 2 (Control oral): control en el comer y presión percibida por parte de los demás para aumentar de peso y; 3) Factor 3 (bulimia y preocupación por el alimento): pensamientos relacionados con los alimentos y conductas bulímicas. Cada respuesta tiene un valor máximo de 3 puntos. Un puntaje igual o superior a 30 en el EAT-40 es indicativo de un trastorno del hábito del comer, anoréctico o bulímico, ya sea clínicamente existente o encubierto, que pudiera desencadenarse bajo ciertas circunstancias propicias.
2. Escala de Asertividad de Rathus: (Rathus Assertiveness Scale)13 es un cuestionario autoaplicable, unidimensional, diseñado para evaluar el grado de asertividad en una variedad de situaciones y en términos de autoexpresión. Consta de 30 ítemes, puede ser usado indistintamente en hombres y mujeres y la versión original posee una escala de cotación que va de +3 a -3 excluyendo el 0. Los puntajes oscilan entre -90 para un sujeto extremadamente no asertivo hasta +90 para un sujeto extremadamente asertivo. Para cada ítem existen 6 grados de respuestas que fluctúan desde «muy característico» hasta «definitivamente no característico». Muldman30, realizó un análisis factorial del RAS que arrojó tres dimensiones relacionadas al concepto de asertividad: 1) Factor R1: está caracterizado por conductas deficitarias como la timidez, la ansiedad paralizante y todas las expresiones injustificadas de fracaso; 2) Factor R2: resalta la sinceridad emocional, la dominación efectiva con el prójimo, o sea aquellas cualidades que permiten una confrontación positiva con eventos sociales y; 3) Factor R3: evoca las conductas de sumisión y dependencia.
Estadística
1. Para describir los grupos. Se calcularon indicadores promedio y desviación estándar para todas las variables cuantitativas del estudio y se compararon entre los tres grupos muestrales.
2. Para cumplir el primer objetivo.
| a) | Se compararon los promedios de RAS y de sus 3 factores, entre los 3 grupos muestrales y se estableció la significación de esa diferencia mediante análisis de varianza (ANOVA), para decidir si el grado de asertividad difería según presencia de trastornos de la conducta alimentaria. |
| b) | Combinando los tres grupos iniciales, usando criterios diagnósticos diferentes para «trastorno alimentario», se generaron 3 agrupaciones dicotómicas que corresponden a los criterios diagnósticos siguientes: DIAG1: Con trastorno alimentario presente (Grupos TCA + SC, con EAT-40 ³ 30) y sin trastorno (otra combinación). Objetivo: Diagnostica trastorno alimentario cuando el diagnóstico clínico es positivo y el EAT-40 ³ 30. DIAG2: Con trastorno alimentario presente (Grupo TCA) y sin trastorno alimentario (Grupos SC, con EAT-40 ³ 30 + E). Objetivo: Diagnostica trastorno alimentario sólo cuando el diagnóstico clínico es positivo, sin importar el valor del EAT-40. DIAG3: Con trastorno alimentario presente (Grupos TCA + SC, con EAT-40 ³ 30) y sin trastorno alimentario (Grupo E). Objetivo: Diagnostica trastorno alimentario cuando el diagnóstico clínico es positivo o cuando EAT-40 ³ 30. |
| c) | Se compararon los puntajes promedio de RAS y de sus 3 factores, entre los con trastornos alimentarios y los sin trastornos alimentarios generados por cada uno de los criterios diagnósticos anteriores, estableciendo significación de la diferencia de asertividad mediante ANOVA. |
| a) | Se generó una variable dicotómica ASER tal que = 1, cuando RAS 15, siendo este valor determinado por el promedio entre el percentil 95 de RAS en grupo E y el percentil 5 de RAS en grupo TCA. |
| b) | Se hicieron tablas de contingencia entre cada DIAG y ASER y en cada una de estas tablas se calculó riesgo relativo de trastorno alimentario (DIAG=1) ante falta de asertividad (ASER=1) con sus intervalos de confianza del 95%. |
| c) | En cada tabla de contingencia se calculó además sensibilidad, especificidad y valores predictivos de ASER para detectar trastorno alimentario, usando como criterio de certeza sucesivamente DIAG1, DIAG2 y DIAG3. |
El nivel de escolaridad de los tres grupos fue similar, sin diferencias significativas entre ellos. Todas las participantes eran solteras. La edad promedio del grupo TCA fue 20,9 años (± 4,8), la del grupo SC 18,8 años (± 3,4), y la del grupo E fue de 18,7 años (± 2,6) siendo estadísticamente significativa la diferencia entre grupos, aunque la variación de alrededor de 2 años entre TCA y los otros dos, no es de interés para incluirla en el análisis. Para las demás variables, con excepción de IMC y R2, las diferencias entre los grupos fueron también significativas (Tabla 1).
La asertividad, medida por el indicador RAS y sus tres factores, se asocia de forma inversa a EAT-40 y sus tres ítems, es decir, a medida que disminuye la asertividad, aumenta la valoración de trastornos en la conducta alimentaria. Sólo no son significativas las correlaciones de R2 con los indicadores de EAT-40 y el ítem F1 de este último con RAS, R1 y R2 (Tabla 2).
El mejor criterio diagnóstico para discriminar la presencia de trastornos en la conducta alimentaria es el 3, pues muestra las mayores significaciones en las diferencias, seguido muy de cerca por el criterio 2, para terminar con el 1 que aparece como el menos discriminativo. El factor de asertividad R2 es el único que no discrimina bien para ningún criterio diagnóstico y R1 sólo no discrimina según el primer criterio (Tabla 3). La predictividad de trastorno alimentario por falta de asertividad, aumenta desde el primer criterio diagnóstico al tercero (de 34,2% a 53,2%), siempre en forma significativa, coincidiendo esto con los resultados mostrados en Tabla 3 y las correlaciones observadas en Tabla 2.
DISCUSIÓN
Nuestros hallazgos confirman la patología alimentaria clínicamente diagnosticada en el grupo de las pacientes, orientan hacia un cuadro eventualmente presente o potencial en las estudiantes en riesgo o subclínicas, en contraste con las estudiantes no portadoras de una afección alimentaria. Este perfil incluye tanto la evitación de alimentos que engordan, el control desplegado en el comer, pensamientos relacionados con los alimentos y conductas bulímicas.
Las pacientes mostraron una menor asertividad frente a las estudiantes sin desorden alimentario, mientras que la expresión asertiva de las estudiantes en riesgo fue intermedia y cuya diferencia fue significativa con respecto a las estudiantes situadas en el rango de la normalidad, hallazgo que corrobora lo descrito en los artículos publicados en torno a esta temática. La ausencia de autoaserción se manifestó principalmente por la timidez, la ansiedad paralizante, la sumisión, la dependencia y la carencia de habilidad en el comportamiento interpersonal, la así llamada «competencia social»31, de cuyo concepto Gresham y Reschly32 han derivado subsidiariamente aquel de «competencia personal» o «sentido de eficacia personal», en los ámbitos físico, cognitivo, social y emocional. Es sabido que las pacientes con trastornos de la conducta alimentaria presentan básicamente una sensación de inutilidad, sentimientos de minusvalía e inseguridad que limitan su adaptación con el entorno y el manejo de las relaciones con el otro. Mientras más conductas restrictivas y bulímicas presentaron las participantes del presente estudio, más tímidas, sumisas y dependientes se mostraron y, por otro lado, se perfilaron como más limitadas en la expresión de sentimientos, de opiniones y en la defensa de sus derechos. Böhle et al33 determinaron la existencia de un mayor aislamiento social en el grupo de pacientes con anorexia nerviosa que en el grupo de pacientes bulímicos o de control, en los cuales además existía un mayor aislamiento social entre los pacientes anoréxicos, especialmente en relaciones con personas de confianza o en relaciones de pareja. En estos cuadros, conceptos como desconfianza interpersonal, introversión social, aislamiento social, déficits comunicativos, son utilizados bajo un mismo común denominador como «una incapacidad para relacionarse eficaz o hábilmente con los demás»34. En las patologías alimentarias no se suele demostrar las emociones y sentimientos negativos, excepto los exabruptos de agresividad, cuando se le cuestiona el posible peligro de su delgadez, su forma de comer o sus vómitos. Se oculta cualquier tipo de decepción en sus relaciones interpersonales y niegan su resentimiento o rebeldía. Discrepar es inadmisible y no es de buena educación decir algo que pueda molestar, aunque sea en defensa propia. La necesidad de aprobación externa sitúa a las pacientes en una posición de tal conformismo, que lo único existente en la relación es su aquiescencia. Su miedo a la crítica les hará callar. Sólo se esmeran por quedar bien y agradar. Apoyar la expresión de sus auténticas opiniones es una de los principales pilares de su recuperación35.
Como principal limitante, encontramos escasa literatura especializada en este tópico, tanto nacional como extranjera, lo que restringe el ejercicio comparativo con otras poblaciones de estudio. La implicancia más relevante de nuestro trabajo es la confirmación de la falla de la autoaserción en las pacientes con afecciones alimentarias, que puede preceder a la instalación del desorden y también potenciarse y perpetuarse durante su evolución. Al confrontar las pacientes portadoras de patologías alimentarias sumadas a las mujeres en riesgo versus las estudiantes sin problemas alimentarios, encontramos que la falta de asertividad en las primeras, involucra una mayor capacidad predictiva para el desarrollo de un desorden alimentario (53,2%) en esta población. Schneider y Agras36 demostraron que la presencia de asertividad, entre otros aspectos, era significativa en el descenso de la frecuencia de los vómitos semanales en la mayoría de las pacientes bulímicas tratadas con terapia cognitivo-conductual. Beresin37 señala que una mayor asertividad en pacientes con trastornos alimentarios es un factor de buen pronóstico en la recuperación a corto y largo plazo.
Nuestros resultados apuntan a considerar la conveniencia de una evaluación sistemática de las capacidades asertivas, que sería importante profundizar no sólo en la intervención y abordaje terapéutico, sino también como factor de prevención, entre otros. No sólo deben tomarse en consideración los desajustes cognitivos o conductuales del desorden alimentario, sino conjuntamente las dificultades respecto al funcionamiento interpersonal. De hecho, se ha señalado que la educación nutricional es más beneficiosa para aquellos pacientes con un mayor grado de autoasertividad y con menos niveles de ansiedad, depresión y trastornos alimentarios38,39. Por lo demás, los pacientes alimentarios han evaluado entre las terapias más efectivas, el entrenamiento asertivo40.
En conclusión, se confirma la falta de asertividad como rasgo significativo en pacientes con patologías alimentarias, el que puede empeorar su desenlace y aun perpetuar su sintomatología. La baja autoaserción puede ser considerada como un factor predictivo en el desarrollo de un desorden alimentario y debe ser manejada desde un punto de vista preventivo y/o terapéutico en estas pacientes.
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